青海刚察：奋力书写医保高质量发展新答卷

青海省海北藏族自治州刚察县医保局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧密结合行业特点和工作实际，不断满足群众对医保工作的新需求和新期待，以担当为上、砥砺深耕的实际行动答好新时代“医保答卷”，为医保事业复兴贡献新的医保力量。

“党建引领”+“线上线下双通道”，在统筹谋划中求民生福祉之效。以主题党日活动为载体，持续加强党组织凝聚力、战斗力，扩大支部工作覆盖面。通过开展打击医保基金欺诈骗保、全民参保等宣传活动，提高农牧民群众对欺诈骗保行为的防范意识；聚力三级医保经办体系建设，为社区党群服务中心医保基层服务点进行业务办理培训，现场为群众激活医保电子凭证、查询个人参保信息；让全民参保计划切实做到“三不漏”，即“村不漏户、户不漏人、人不漏项”的参保目的，确保人民群众“病有所医”“医有所保”“弱有所扶”，让医保惠民政策在群众中生根发芽。2023年，全县基本医疗保险参保目标人数40938人，实际参保人数41469人，完成目标任务的101.2%；全县就诊人次73098人次，医疗总费用8831.03万元，基金支付5420.5万元，报销比例达61%；门诊慢特病待遇享受人数3032人次，医疗总费用157.43万元，基金支付123.83万元，报销比例达79%。

“信用体系建设”+“智能审核”，在全面推进中绷紧基金监管之弦。通过构建以信用监管为主的新型监管机制。一是全面落实医药机构失信惩戒。通过制定《刚察县医疗保障基金使用信用管理暂行办法》，将违反医保规定的定点医药机构纳入信用管理。将失信单位列为一般监控和监督检查对象，增加医保检查频率。二是通过微信公众号、政府网站等网络途径发布定点医药机构违规典型案例。依托基金监管“智能审核”系统，量化考核指标，细化审核规则，运用大数据分析，模块化管理，实现医保智能审核事前提示预警、事中预审核、事后审核与申诉等多方位、多层次的审核模式，努力构建规范化、精细化医保管理模式。2023年，月检查定点医药机构12次，全覆盖检查1次，季度检查4次，共处理定点医药机构25家次（包括智能审核），追回医保基金13.01万元。

“月反馈”+“实时对接”，在务实笃行中助乡村振兴之力。通过建立健全刚察县医疗保障局因病致贫返贫双色监测预警机制，开展常态化动态预警监测，每月将因病返贫和因病致贫监测数据推送给乡村振兴、民政等部门，将符合条件的人员及时纳入监测范围，在经过基本医保、大病保险报销后，对符合规定的个人自付费用按文件规定予以救助，防止因病返贫致贫。同时，严格执行每日督查制度，坚持与税务部门对接，核实缴费人员数据，将未缴费人员名单及时反馈至各乡镇、村社，并安排各乡镇医保经办人员每日督促，逐村、逐户进行核实，力争实现不错保、不漏保、应保尽保。2023年，我县脱贫人口及农村低收入人口参保率为100%，实现参保动态全覆盖；向民政和乡村振兴部门反馈预警监测人员297人。

“互联网办理”+“一站式服务”，在真抓实干中行便民利民之举。以医保经办服务能力为突破口，大力推进县、乡、村三级医保经办服务体系建设，推动医保服务事项下沉，让群众在“家门口”享受便捷优质的“一站式”经办服务。打造“15分钟医保便民服务圈”，使参保群众就近享受优质便捷高效的医疗保障服务，满足人民群众日益多样化的医疗保障服务需求，不断完善大厅在县、窗口到镇、服务到村的基层医保经办服务网络，统一县级经办事项28项、乡镇（街道）级经办事项6项、村（社区）级经办事项4项，进一步促进优化医疗保障便民服务工作的整体性、系统性和协同性，让医保服务既有速度又有温度。

（中共刚察县委宣传部 供稿）